Egy anyuka tragikus módon meghalt, mindössze hónapokkal azután, hogy az orvosok nem vették észre a növekvő agydaganat jeleit.
Katie Flynn, aki Bootle-ból (Anglia) származott, mindössze 34 éves volt, amikor sajnálatos módon elhunyt egy agydaganatban, amelyet a Walton Centre orvosa kezdetben nem vett észre, amíg tavaly márciusban megdöbbentő, 10 mm-esre nem nőtt.
Azóta vizsgálatot tartottak a Kirkdale-i Gerard Marjella bíróságon, ahol számos „elmulasztott lehetőség” és mulasztás történt Katie gondozásával kapcsolatban, beleértve a műtét utáni időszakot is.
A területi halottkém, Anita Bhardwa asszony megállapította, hogy a halál oka baleset volt, amihez elhanyagolás járult hozzá, és közölte, hogy a 28. szabályzat szerinti jelentést, amelyet a jövőbeli halálesetek megelőzéséről szóló jelentésnek is neveznek, elküldik a Brit Idegsebészek Társaságának és az NHS fejlesztési osztályának.
„Ez egy abszolút tragikus körülménysorozat, amely két kisgyermeket hagyott az édesanyjuk nélkül” – jelentette ki Bhardwa asszony.
A kétgyermekes anyuka először 2020 novemberében kezdett zsibbadás és gyengeség tüneteit észlelni a karjaiban és a lábaiban.
Kiderült, hogy syrinxe van – egy folyadékkal teli ciszta, amely a gerincvelőben alakul ki -, és később beutalták egy gerincgyógyászati szakrendelésre, amelyet egy fájdalomcsillapító csoport követett.
A fájdalmas tünetek azonban nem szűntek meg, és később, 2021 augusztusában sürgős MRI-vizsgálatra küldték, és a vizsgálat során a Walton Központ egyik orvosa nem vette észre a tumor jeleit a felvételen.
Ugyanazon év decemberében egy tanácsadó megjegyezte, hogy az augusztusi MRI-vizsgálat rendellenesnek tűnik, és felülvizsgálatot kért, amely megerősítette, hogy a csomót nem vették észre.
Bhardwa asszony kijelentette, hogy ez egy elszalasztott lehetőség volt, amely jelentősen késleltette a daganat felfedezését és Katie kezelését több hónapig.
A vizsgálat során elhangzott, hogy nem lehet megmondani, hogy a korai kezelés mekkora különbséget jelentett volna Katie várható élettartamára nézve, de a daganathoz kapcsolódó kockázatok ugyanolyanok lettek volna.
Egy hónappal később, 2021 januárjában a biopszia megerősítette, hogy a kétgyermekes anyukának atípusos teratoid rabdoid tumora (ATRT) van – a rák egy rosszindulatú és gyorsan növekvő formája, amelyet leggyakrabban gyermekeknél diagnosztizálnak, felnőtteknél pedig nagyon ritka.
Katie volt az első felnőtt a Walton Központban, akit 2022 februárjában ilyen típusú daganat miatt műtöttek meg.
Szerencsére a műtéttel sikeresen eltávolították a daganat nagy részét, de Katie csak lassan ébredt fel a műtét után, és a CT-vizsgálat vérnyomokat talált, ami arra késztette az orvosokat, hogy a külső kamrai drenázst (EVD) a helyén hagyják, hogy segítsen elvezetni a folyadékot Katie agyából.
Katie az intenzív osztályon maradt, ahol hamarosan a javulás jeleit mutatta.
A következő hónap első hetében, néhány nappal a halála előtt azonban Katie sajnos belázasodott és szepszisfertőzést kapott, és másnap az EVD már nem vezette el a folyadékot az agyából, és az ápolók riasztották az ügyeletes orvost.
Ez arra késztette az orvost, hogy megkérdezze, hogy a folyadékszint oszcillál-e [ha előre-hátra mozog], és ez így is volt, így nem aggódott.
Amikor azonban másnap ugyanez a probléma ismét előfordult, az ápolók négy órán keresztül nem értesítették az ügyeletes orvost, és ezalatt a Katie agyában lévő drénből alig vagy egyáltalán nem folyt le folyadék – ami kritikus volt Katie számára.
Bhardwa asszony szerint az, hogy ezt a problémát nem jelezték az egészségügyi személyzetnek, vagy nem tájékoztatták őket arról, hogy Katie-nek nedves a kötése, ami arra utalhatott volna, hogy a drén elmozdult, „alapvető súlyos mulasztás, azaz gondatlanság” volt.
A szerdai vizsgálat során elhangzott, hogy az ápolószemélyzet számára nem volt egyértelmű útmutatás arra vonatkozóan, hogy mit kell tenni ebben a helyzetben, ami több mint valószínű, hogy hozzájárult ehhez.
Csak március 5-én hajnali 4.25 körül riasztották a nővérek az egészségügyi személyzetet, miután Katie-nél megnagyobbodtak a pupillák.
Katie-t sürgősen CT-vizsgálatra vitték, amely megerősítette, hogy hydrocephalusa van, azaz folyadékgyülem az agyban, és az agyában lévő EVD-drén elmozdult.
Az anyuka sajnos másnap (március 6-án) meghalt, halálának orvosi okaként 1A hydrocephalust jegyezték fel, amelyet a rosszindulatú agydaganat által okozott külső kamrai EVD-drenázs elmozdulása okozott.
Halála óta a Walton Centre megváltoztatta az EVD-drénákkal kapcsolatos politikáját, és levélben tájékoztatta a többi kórházat, hogy ugyanezt tegyék.
Dr. Sacha Niven, a Walton Centre orvosigazgató-helyettese elmondta: „A legfontosabb változás az, hogy megszüntettünk minden kétértelműséget.
„Ha a lefolyó több mint egy órán keresztül nem folyik, akkor az egészségügyi személyzetet kell hívni. Egyértelmű, hogy az oszcilláció többé nem számít.”
A halottkém a jövőbeni halálesetek megelőzéséről szóló jelentést is kért, amelyben az ország többi kórházának azt tanácsolja, hogy vizsgálják felül ezt a politikát.
